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ABC21 – Fundació Catalana Síndrome de Down

Dolor

El dolor se define como una experiencia sensorial desagradable asociada a lesión de los tejidos. El dolor es, con la fiebre, un síntoma que acompaña a múltiples enfermedades infantiles y por consiguiente motivo de consulta frecuente para el pediatra.

Consideraciones generales: dolor y Síndrome de Down

El dolor es una sensación desagradable producida por distintos estímulos nerviosos que son interpretados en el cerebro como tales y que provocan llanto y una serie de reacciones de tipo vegetativo muy variadas según cada persona. Los niños con síndrome de Down  tienen una reducción en la percepción del dolor. Toleran más el dolor, tienen menor sensibilidad dolorosa porque su umbral de percepción del dolor es más alto. Estos niños aunque tengan dolor se quejan poco o no se quejan y hace que a los padres les resulte difícil detectarlo. La causa podría deberse al aumento de substancias opiáceas  (leuencefalina y dinorfina A) en la corteza cerebral prefrontal. Los opiáceos naturales de la corteza cerebral tienen una acción analgésica (calmante) que explicaría este aumento del umbral del dolor. Hay otros factores implicados como la alteración en la transmisión de la sensibilidad de los estímulos dolorosos y la dificultad en la comunicación del dolor. Se cree que los niños con síndrome de Down  perciben el dolor de manera más lenta y menos precisa que la población general. A pesar de todo no son insensibles al dolor sino que tienen más dificultad para expresar el dolor y discriminar su localización, ya que no lo localizan bien.

Manifestaciones del dolor y Síndrome de Down

La familia y los sanitarios han de estar más alerta al mínimo dolor o expresiones más sutiles, como gestos, ya que los niños con síndrome de Down  pueden mostrar escasos signos y no ser detectado. Se pueden producir cambios fisiológicos que acompañen al dolor, como una sudoración sin causa aparente, malestar, expresiones de la cara, a veces con palidez o con actitudes corporales que podrían explicar una postura frente al dolor: posiciones extrañas de las piernas, inmovilidad o rigidez de las extremidades, cojera. El dolor también puede producir cambios de conducta: inapetencia, falta de comunicación, ausencia de sonrisa, desinterés por el juego, alteraciones del sueño, desconexión ambiental, llanto, ansiedad o agitación. Son típicos los movimientos corporales cuando el lactante sufre un estímulo doloroso. De los 3 a los 6 meses reaccionan con el reflejo de retirada al tocar la zona dolorida. El neonato, lactante y párvulo reflejan el dolor como llanto,  a veces con taquicardia. Hay escalas para valorar la intensidad del dolor que se basan en el llanto o grito, posición de las piernas y de la espalda. Hay que  valorarlas en su justa medida. A la familia todos estos signos le resulta difícil identificarlos como dolor.

Dolores más frecuentes en los niños con Síndrome de Down

Hay trastornos relativamente frecuentes en los niños con síndrome de Down  que pueden producir dolor como la inestabilidad atlanto-axial (inestabilidad de la articulación entre las dos primeras vértebras cervicales, atlas y axis, secundaria a la hipotonía muscular y la laxitud ligamentosa) y que produce dolor por la compresión de nervios. Se localiza en el cuello, acompañado de mala postura y pérdida de fuerza en la parte superior del cuerpo. Complicaciones digestivas como el vólvulo gástrico pueden dar dolor en la zona epigástrica (estómago) de forma aguda o crónica y vómitos. El reflujo gastro-esofágico, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn pueden ser causa de dolor abdominal en estos niños. El estreñimiento es frecuente y puede ser causa de dolor por retención de gases y dolor al defecar sobre todo si tienen fisuras anales  que  harán que el niño se inhiba, con lo que aumentará más el estreñimiento. Una leucemia puede dar como primer síntoma un dolor en huesos y articulaciones, manifestado como dolores en las extremidades. También son frecuentes la miopía e hipermetropía que quizás puedan acompañarse de cefalea (dolor de cabeza) debida a forzar mucho la mirada.

Una situación fisiológica en las niñas es la menstruación. Durante la misma o en la fase previa ( pre-menstruación ), el dolor puede ser más frecuente que en la población general y no ser detectado. Se han de administrar precozmente analgésicos, tipo ibuprofeno, después de las comidas.

Consideraciones terapéuticas

Se han de administrar calmantes en las circunstancias conocidas que provocan dolor, aunque el paciente con síndrome de Down  no lo exprese. No se debe escatimar su uso aunque las manifestaciones del dolor parezcan pequeñas. Antes de administrar calmantes, es mejor acudir al pediatra para que realice una exploración médica. Los calmantes mal indicados pueden enmascarar otros proceso más importantes, por ejemplo una patología abdominal, peritonitis, infecciones o fracturas. Los analgésicos más utilizados son el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno. Ambos están indicados para dolores habituales. Otros menos utilizados son los opiáceos como cloruro mórfico, codeína, tramadol, fentanilo y metadona que sólo se utilizarán en dolores más intensos y bajo supervisión médica. Los corticoides se utilizan como analgésicos en el caso de dolores cancerosos. Hay que tener precaución a la hora de utilizar los AINES en el asma y están contraindicados en la úlcera digestiva o la gastritis. La aspirina o ácido acetilsalicílico (AAS) actualmente no se recomienda a los menores de 18 años; su empleo en caso de varicela o algunas enfermedades virales puede potencialmente favorecer la aparición de complicaciones muy graves (síndrome de Reye). Puede utilizarse una crema denominada EMLA que contiene lidocaína y que tiene un efecto analgésico local para la realización de pequeñas intervenciones locales dolorosas como punciones venosas, pequeña cirugía cutánea, etc. Debe aplicarse en la piel con unos 20 minutos de antelación.

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